Kluczbork,   dnia…..…..…………………… 
......................................................
                  (pieczątka  pracodawcy)                        
Burmistrz 
Miasta Kluczborka 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

  W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021r. poz. 1082) wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*, po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. NIP: ...................................................................................................................................

5. Numer telefonu: ......................................... 6. Adres email: ................................................... 

7. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

8. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: *)
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: *)
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika (od-do) .............................................................                                                                                   
      to jest …………… miesięcy.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
      
             *)   niepotrzebne skreślić
	
III.	ZAŁĄCZNIKI (Załączone kopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem):
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopia dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
•	Kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Kopia świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Kopie dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w ciągu trzech lat (dwóch lat  poprzedzających złożenie wniosku oraz w roku bieżącym), albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych wnioskodawcy                                       
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Administracja Oświaty w Kluczborku, ul. Kościuszki 1, 46-200 Kluczbork, nr tel. 77 418 13 48, adres e-mail:  ao@ao.kluczbork.pl Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, do którego można zwrócić się poprzez adres e-mail; iod@ao.kluczbork.pl  Celem przetwarzania Pani/Pana  danych osobowych jest prowadzenie postępowań administracyjnych w sprawach dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO  (przetwarzanie z tytułu obowiązku prawnego administratora), Ustawy Prawo oświatowe, Ustawy o postępowaniu  w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz Ustawy Kodeks postępowania administracyjnego. Pani/Pana dane osobowe przekazywane będą tylko organom publicznym na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Nie przekazujemy Pani/Pana danych osobowych poza teren Polski. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres wynikający z Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt, zatwierdzonego przez Archiwum Państwowe w Opolu. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu; prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) danych, prawo do usunięcia danych oraz prawo do ograniczenia przetwarzania danych. Ma Pani/Pan również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych) – w przypadku, gdy uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do celów rozpatrzenia wniosku. Odmowa podania danych będzie skutkować odmową wszczęcia postępowania administracyjnego. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 	
Klauzula informacyjna dla pracowników młodocianych w związku z postępowaniem administracyjnym  w sprawie dofinansowania kosztów kształcenia dostępna pod adresem: https://www.ao.kluczbork.pl/kmp/Klauzula_dla_pracownikow_mlodocianych.pdf